Osteoporosis en los Hombres. Una revisión 25-07-15

Osteoporosis en los Hombres. Una revisión

La osteoporosis  es una enfermedad que afecta tanto a mujeres como a hombres. Si bien la prevalencia de esta enfermedad es  menor en los hombres, no se debe ignorar su existencia en ellos (1).  Estudios sugieren que actualmente 1 de cada 3 mujeres  y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años, experimentarán alguna fractura debido a la osteoporosis (2,3,4)

Y el problema sigue en aumento.  Se estima que a nivel mundial, para el año 2050, la incidencia  de fractura a la cadera en los hombres aumentará en un 310% (5). Resulta interesante tener en cuenta que  la mortalidad  asociada a la fractura de la cadera es mayor en los hombres que en las mujeres (6,7)

La osteoporosis en el hombre está subdiagnosticada. En esta revisión expondré las  causas de esta enfermedad enfocándome en aquellos factores que  son susceptibles de manejar. Estos corresponden al estilo de vida, que incluye alimentación, fumar, alcohol, uso de determinados fármacos y actividad física. Muchos de estos también corresponden a las causas de la osteoporosis femenina.

Resulta importante  guiar un buen el estilo de vida desde la niñez.  Respecto a esto, destacan tres elementos importantes: ingesta de calcio, ingesta de alcohol, exposición al sol, ejercicio, cigarrillo  y que  los analizaremos mas adelante.

El hecho que la osteoporosis en los hombres se observe y se diagnostique con menos frecuencia que en las mujeres se puede deber a los siguientes factores. Uno de estos es  la menor expectativa de vida de los hombres, por lo tanto hay menos tiempo para que se desarrolle  o que se produzca una fractura causada por  la osteoporosis.   Otra factor, es que en los hombres no existe una declinación brusca de las hormonas esteroidales, como sí les ocurre a las mujeres con los estrógenos cuando  llegan a la menopausia. Por último, los hombres desarrollan una mayor masa ósea  durante la niñez, adolescencia y probablemente durante todas las edades.

Como muchas otras enfermedades, la osteoporosis posee una predisposición genética que podría explicar hasta el 80 % de los casos (8). Este dato es difícil de corroborar actualmente, ya que los padres de los hombres mayores de 55 años no contaban con exámenes como la densitometría ósea, que  nos pudiera  servir como antecedente.

Pero son en las causas ambientales, que a pesar que responderían sólo al 20% restante,  son de gran importancia ya que es aquí  donde podemos intervenir (9). Dentro de estas destacan las nutricionales  como  es la ingesta  de calcio durante la vida , especialmente en la niñez y adolescencia periodo donde se consolida la mayor masa ósea.  No sólo es suficiente conocer la ingesta del calcio, también interesa su absorción. Una mala absorción de este mineral se debe considerar  como  consecuencia de las gastrectomías  para manejo de la obesidad mórbida(10), ó por el abuso de antiácidos o inhibidores de la bomba de protones (11, 12).

Respecto al calcio, conviene aclarar algunas cosas. El calcio se absorbe preferentemente en un medio ácido. La mayor parte de esta absorción ocurre en  los ¾ superiores del duodeno. Es interesante que sólo el 20 a 30% del calcio ingerido se absorbe. El resto se elimina por las deposiciones. Por lo tanto  resulta de mayor utilidad distribuir  el calcio en  varias dosis al día que en una sola toma.

Con la edad, la absorción del calcio es menor,  y se debe  principalmente a que con los años el cuerpo produce menor cantidad  de vitamina D (13).  Sabemos que la acción de la luz solar es la primera etapa para sintetizar la vitamina D.  Las personas mas añosas sintetizan menos vitamina D, debido  a  una menor exposición al sol,  una menor capacidad de la piel, hígado y riñones para formar la vitamina D activa, debido al propio envejecimiento del individuo(14).  Por último, por la prevención que se hace del cáncer a la piel, hay un gran uso de los bloqueadores solares.  Quiero destacar que estos fuertemente frenan la producción de vitamina D. Un factor SPF de 15,  la frena en un 99%  (15).

Existen otros factores nutricionales que influyen en la absorción del calcio.  Hay nutrientes que aumentan su absorción como es el caso de la  lactosa. Esto explica porqué los productos lácteos constituyen una muy buena vía  como  aporte de calcio, salvo en las personas con déficit de la enzima lactasa.  Pero también hay nutrientes que afectan la absorción del calcio. Es el caso de los fitatos y probablemente el oxalato; que atraparían al calcio  formando grandes moléculas, dificultando su absorción. Es posible que un exceso de fibra insoluble en la dieta atrape al calcio intestinal impidiendo su absorción (16).

Una dieta con un exceso de fósforo, específicamente cuando la relación en la sangre de  calcio/fósforo es menor a 1 , puede llevar a una  disminución de la absorción del calcio dietario, por una activación de la hormona paratirioidea (17). Esta hormona se activa cuando los niveles de calcio en la sangre disminuyen.

Respecto a las bebidas gaseosas cuyo consumo ha aumentado enormemente en estas últimas décadas, se ha   postulado que  aumentarían la pérdida del calcio por la orina , facilitando la aparición de osteoporosis. (18, 19). Sin embargo los estudios no han podido  establecer una responsabilidad directa a tales bebidas, y la relación  observada se debería principalmente  a un desplazamiento de los hábitos del consumidor desde las bebidas lácteas  a las gaseosas (20, 21). Hace excepción a esto, aquellas bebidas que  contienen  ácido fosfórico. Su consumo en exceso liga al calcio impidiendo su absorción, eliminándose por la orina  (21, 22).  Respecto a  la cafeína que algunas de estas bebidas contienen, no afectaría la absorción del calcio  (23).  Es recomendable el uso de bebidas sin azúcar (sacarosa) debido a que  su consumo en exceso  induce una hiperinsulinemia, situación  que inhibe la reabsorción del calcio a nivel renal. (24), provocando así, una pérdida de este por la orina.

Interesante es señalar que más del 50% de hombres mayores de 60 años  ingieren menos de la mitad del requerimiento diario de calcio que debiera ser  1.000mg/día .  Además,  con la edad se produce un aumento fisiológico de  los niveles de hormona paratiroidea y se reducen los niveles de 25-hidroxivitamina D, lo que lleva a una menor absorción intestinal de calcio.

Si  las necesidades diarias del calcio no proviene de la dieta, es posible suplementarlo externamente . Para lo cual existen en el mercado una gran cantidad de preparados con calcio. De estos, los que más se usan son el carbonato de calcio y el citrato de calcio. Existen ciertas diferencias entre ambos, que conviene conocerlas.  El citrato de calcio no requiere la presencia de un medio ácido para absorberse y produce menos constipación. Se puede dar por lo tanto, en cualquier momento del día. El carbonato de calcio  puede provocar constipación y requiere de un medio ácido para su absorción. Se recomienda darlo junto a las  comidas, ya que en ese momento aumenta la producción de ácido por el estómago.

Se han publicado varios estudios que sugieren que el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones aumentarían el riesgo de las fracturas debido a la osteoporosis. (25). Algo semejante ocurre con los corticoides. El uso crónico de corticoides, produce una pérdida de calcio  por una acción directa a nivel óseo (26,27),  junto a una reducción en la liberación de la testosterona testicular al frenar la liberación de la hormona liberadora de gonadotrofinas GnRh (28).

¿Cuál es el rol de las hormonas? El hueso, al igual que la mayoría de los órganos es regulado por varias hormonas, Las principales hormonas involucradas en la mantención de la matriz  ósea son la testosterona, el estradiol, hormona de crecimiento ,  tiroideas, paratohormona, prolactina  y cortisol.

Pero sin duda que son las hormonas esteroidales las mayores responsables del desarrollo  y mantención de la masa ósea (29,30).  En los hombres no solamente es importante la testosterona, también son sus metabolitos como la dihidrotestosterona (DHT) y el estradiol (E) que juega un rol importante en la formación del hueso en la adolescencia.  Para esto son importante la acción de las enzimas 5 alfa reductasa, que convierte la testosterona en dihidrotestosterona , y la aromatasa que convierte la testosterona  en estradiol (31,32,33).

Una adecuada producción de testosterona  durante el desarrollo del niño y adolescente es crucial para una buena masa ósea. La declinación de esta hormona en  los hombres pasado los 55 años  explicaría en gran parte la  disminución de masa ósea que se observa  desde esa edad.

Tener un exceso de tejido adiposo,  probablemente sea su único beneficio respecto a la prevención de la osteoporosis. El exceso de grasa aumenta la síntesis de estrógenos  (aromatización de testosterona a estradiol) y también actuaría como acolchado ante una caída. Sin embargo, debido a la gran cantidad de daños que ese misma grasa provoca a nivel  cardiovascular, metabólico, neoplasias y en el mismo aparato locomotor, que no se debe sugerir a la obesidad como mecanismo preventivo. Sí que es importante tener en cuenta el otro extremo, la delgadez excesiva como se observa en la anorexia nerviosa,  se asocia a una osteoporosis y a un mayor riesgo de fracturas (34,35,36)

Entre los hábitos de vida saludable que afectan el metabolismo de  los huesos, es necesario enfatizar en tres de ellos: el ejercicio, cigarrillo y alcohol.

El ejercicio resulta importante para una buena salud ósea. Los efectos positivos del ejercicio se ejercen a  varios niveles. El ejercicio estimula la liberación de hormonas anabólicas como son la testosterona, hormona de crecimiento y la ILGF (insulin like growth factor) (37,38,39). Los ejercicios con carga, realizados en forma intermitente , permiten una buena liberación de estas hormonas (40,41). El ejercicio estimula la producción de vitamina D favoreciendo la absorción del calcio intestinal (42). Además , los ejercicios al mejorar masa muscular, y coordinación neuromuscular impiden las caídas con la consecuente fractura especialmente de cadera.

Pero no sólo la falta de ejercicio es perjudicial. El exceso de ejercicio que no es acompañado de una alimentación adecuada (suficiente calorías), reduce la producción de testosterona llevando a un mayor riesgo de osteoporosis. Esta situación es semejante a la que se observa en las niñas con amenorrea secundaria al exceso de ejercicio  (43) donde los estrógenos están muy bajos.  Además, se ha documentado que  el exceso de ejercicio físico  y realizado en forma crónica lleva a un aumento de la PTH en forma continua, lo que facilita la pérdida ósea (44) desde los huesos.

Respecto al fumar.  Son numerosos los trabajos que han establecido que el fumar puede reducir la densidad ósea y aumentar el riego de fractura (45,46,47). Esta situación aumentaría con la edad (48).

El consumo de alcohol también influye en la salud ósea. El consumo excesivo de alcohol (más de 20 gramos al día), favorece una osteoporosis probablemente por los siguientes mecanismos: reducción en la absorción del calcio intestinal, una menor actividad de la vitamina D por daño hepático y un efecto directo sobre el osteoblasto (49,50). Sin embargo, un estudio  demostró que el consumo moderado de alcohol (10 a 20 gramos al dia), favorecería la formación ósea (51). Es posible que tal efecto no sea debido al alcohol mismo (etanol), ya que sólo se observó tal protección en el vino tinto y  en las cervezas, pero no en los demás licores.   Sospechando que tanto el resveratrol presente en el vino y que posee actividad estrogénica, y el  silicio que contiene  la cerveza  serían los responsables de tal protección. El silicio actúa en la formación  y mantención de la matriz ósea. Trabajos anteriores han demostrado el efecto positivo de silicio en  (52,53) la formación ósea.